Visor de obras.

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Universidad Pompeu Fabra

Universidad de Sussex

La búsqueda de la eficiencia en la provisión pública, de la mejora en la gestión de los servicios públicos, ha generado un importante esfuerzo en «repensar» el papel del sector público en la economía. Ello ha inducido a realizar una validación cuantitativa del modo en que se aplican los instrumentos de que dispone el sector público para la consecución de sus objetivos.

El presente artículo pretende acotar los límites de esa exigencia. Se determina para ello el margen que para el logro de la eficiencia permite la separación del concepto de provisión del de producción de los servicios públicos y se exploran algunas técnicas de potencial aplicación en la gestión de los servicios sanitarios.

Resulta tradicional en el análisis musgraviano de la Hacienda Pública distinguir entre producción y provisión pública. En este sentido, la provisión de un servicio es de responsabilidad pública en razón de su fundamento o título jurídico ad intra; esto es, las especiales características del bien o servicio prestado y no de su forma concreta de suministro.

La regulación y la financiación son los pilares para garantizar el cumplimiento ad extra de dicha responsabilidad, no su directa producción   —182→   pública. Esta última puede depender, si acaso, de que el carácter multidimensional de los objetivos públicos no permita otra alternativa para garantizar el cumplimiento de éstos que su directo suministro.

Además, es en los dos primeros instrumentos (capacidad normativa y mecanismos de financiación) donde el sector público cuenta con privilegios específicos para su aplicación; no en la producción directa de los servicios. El primer privilegio consiste en la potestad de aplicar reglas, sanciones y tributos con carácter coactivo sobre la voluntad de los ciudadanos; el segundo se deriva de las ventajas que supone la aceptación, por parte de los individuos, de su pertenencia a un determinado Estado. Ambos elementos permiten reducir los costes de transacción, a través de la internalización de los conflictos que de otro modo se derivan de las relaciones entre individuos y/o comunidades de referencia.

Es cierto que el ejercicio de estos poderes no es «gratuito» para el Estado: la potestad coactiva de la que disfruta viene acompañada de la obligación que tiene la actividad pública de someterse a fiscalización, respondiendo al equilibrio de poderes propio de todo sistema democrático. Ello se expresa en la procedimentalización a la que se somete buena parte de las decisiones públicas y en la estabilidad genérica que se otorga al empleo público en el seno de los órganos institucionales de ejecución. Ambos elementos, a la postre, devienen condicionantes de la gestión pública. Pero se han de contemplar, en principio, como «peaje» deseable sobre la eficiencia, al resultar de esta especie de contrato de fiducia, o compromiso aceptado socialmente, por el que la vida de las instituciones ha de pervivir a la de sus administradores; por ejemplo, impidiendo determinado sentido patrimonial de la administración por parte de los políticos, o las denominadas «cesantías públicas» y demás tratos de favor. Ello obliga, en consecuencia, a un difícil equilibrio, en el ejercicio limitado de las potestades ejecutorias, entre la necesaria discrecionalidad para la toma de decisiones públicas y la inaceptable arbitrariedad.

En resumen, las restricciones comentadas se han de interpretar como un contrapeso deseable a la potestad de «ordeno y mando» con la que cuentan los gestores públicos, en favor de la propia legitimidad democrática de su actuación.

Las anteriores consideraciones acotan, en consecuencia, los límites exigibles a la búsqueda de la eficiencia en la gestión de los servicios públicos. Fiducia y rendición de cuentas se han de referir, por lo demás,   —183→   a la provisión pública de bienes y servicios; tema diferente, por tanto, de la forma en la que dicha provisión se exprese en la práctica, ya sea a través de la producción directa de los servicios, o bien de su producción indirecta. Para ello, la evaluación de las formas alternativas de provisión habrá de incluir forzosamente el análisis de los costes de producción y costes de transacción asociados a cada una de las alternativas anteriores. Si la producción es pública, ésta habrá de validarse básicamente en razón a la eficiencia en su gestión. Si es privada concertada, a la vista, probablemente, de los costes de transacción a los que se asocia.

Sea como fuere, vale la pena dejar constancia aquí de que la provisión pública, fundada como decíamos en un título ad intra, legitimado en último caso por una valoración política, no puede resultar cuestionada por una valoración económica, de eficiencia relativa, entre producción pública y privada. El debate acerca de los costes de eficiencia relativos a su producción permite cuestionar la forma en que se expresa, pero no la legitimidad de la propia provisión pública. En coherencia con ello, la respuesta a un supuesto problema de eficiencia no es, por tanto, la privatización, sino la mejora en la gestión.

La mejora de la gestión pública, la búsqueda de alternativas al modo con que se aplican los instrumentos a determinados objetivos, se ve favorecida si se hace un esfuerzo por «repensar» el papel del sector público en la economía; esto es, a la vista de la evidencia empírica disponible sobre el grado con el que los instrumentos sirven los objetivos, planteando, en su caso, alternativas de superior eficiencia⁷⁹.

Dicho ejercicio ha probado ser de gran utilidad en el análisis de las políticas sanitarias. Ello se debe a que toda la producción sanitaria -pública o privada- es producto intermedio de un idéntico objetivo: la mejora en la salud de los ciudadanos. Dicho objetivo se somete a provisión pública dada su consideración política de bien «preferente», ya sea por la especial tutela que merece o por las cuestiones de equidad categórica que comporta. Por tanto, es la medición del impacto de las distintas actuaciones en las escalas de salud-utilidad de los individuos, tal como requiere el uso de instrumentos tales como los AVAC   —184→   (o años de vida ganados ajustados por calidad⁸⁰), la mejor pauta para la asignación de recursos públicos, ya provenga dicha mejora de una forma u otra de producción de cuidados de la salud.

Manteniendo el título de provisión (regulación básica y mecanismo de financiación), dos son las vías abiertas para la mejora de la gestión de los servicios públicos: la constitución de mercados internos y la competencia pública. Ambos se basan en el estímulo potencialmente derivado de la simulación de competencia.

La idea subyacente en este planteamiento es la de configurar bajo un monopsonio público de compra de servicios, un mercado de oferta en el que productores públicos y privados estén presentes⁸¹. La decisión acerca de «a quién» concertar puede provenir bien del propio gestor público o bien del usuario, eligiendo de este modo al suministrador del servicio⁸².

Dichas políticas de contratación de producciones públicas o privadas, pueden responder, en principio, a la siguiente caracterización.

Cuatro son, al menos, las características básicas de toda concertación externa:

1) En un primer supuesto, la contratación se suele enmarcar en un ámbito en el que la operativa de tipo administrativo jerarquizado puede   —185→   perder peso en favor de una mayor autonomía en la gestión sin diluir la garantía de cumplimiento de los objetivos públicos. En otras palabras, y desde la óptica de la teoría de las organizaciones, con la decisión de contratar externamente se está dispuesto a aceptar un posible incremento de los costes de transacción derivados del cambio en el modo de provisión -ya que la solidaridad de las partes con los objetivos del sistema se reduce-, a cambio de un descenso esperado en los costes de producción -como resultado de una ejecución más eficiente del contenido del contrato.

2) El acuerdo se refiere a algún tipo de actividad. Esta generalmente se mide por sus factores si se trata de procesos productivos off line, y por productos intermedios, si se trata de procesos productivos on line. El primer supuesto, para el caso de los servicios sanitarios, se puede referir, por ejemplo, al catering hospitalario o a la analítica, mientras que el segundo se reflejaría en estancias, pacientes tratados, ingresos según niveles asistenciales previamente definidos, patologías vistas, etc. Basar la contratación en el producto permite, contrariamente a lo que sucede si el acuerdo se basa en la utilización de factores, una «delegación» de la solución de los problemas de coordinación de factores en favor del contratado, y una menor necesidad de internalizar en la actividad pública posibles externalidades en la producción.

3) El acuerdo es resultado de un cierto mecanismo de oferta/demanda, al que se asocia un componente financiero de compensación o remuneración, prefijado en función de la actividad realizada. En la medida en que existan situaciones asimétricas en la información disponible sobre dicha actividad que dificulte su determinación y/o control, la compatibilidad de intereses y la fijación de incentivos en la dirección apropiada (objetivos del sistema) exigirá la participación de los agentes concurrentes en los resultados conseguidos. La teoría económica de la relación de agencia ofrece un soporte analítico para la fundamentación de dicho resultado.

4) Finalmente, y de modo consecuente con el punto anterior, las modalidades de control y feed-back establecidas en el sistema de compensación e incentivo vendrán determinadas por el período temporal de especificación y contenido del contrato.

La literatura existente sobre contratación externa de servicios públicos (véase, por ejemplo, Heald (1984) y Hartley (1984), entre otros),   —186→   parece justificar principalmente el interés de dicha modalidad de provisión sobre supuestos de economía, bajo la presunción genérica de que la persecución del propio interés tiende a promover la eficiencia en los individuos y en las organizaciones.

Esta posición se basaría en los argumentos siguientes: la titularidad privada supone: (i) formas de organización más sensibles a la realidad (incluyendo aquí tanto la distinta concepción en la consideración de cómo organizar la actividad en términos de centros de costes/centros de beneficios, como en los sistemas de información y contabilidad); (ii) menores restricciones coyunturales para la adaptación a la combinación factorial más adecuada, en respuesta a costes relativos cambiantes, una mayor motivación en la gestión de tecnologías y en su know-how (Judge y Knapp, 1984), y una mayor flexibilidad en la adopción de innovaciones; y, (iii) finalmente, la definición de un sistema de control más ad hoc, ajustado a las características de la producción, y menos vinculado a procedimientos formales.

A los puntos anteriores podrían añadírseles, quizás, las ventajas que representa para el individuo el aumento de opciones de consumo -al poder elegir al suministrador del servicio- en el bienestar del ciudadano.

Sin embargo, la presunción anterior de justificación de la contratación externa por la vía de la eficiencia debe ser cualificada: el Estado se involucra en las instituciones de manera diferente a como lo hace la tecnología, debido a que el Estado es quien garantiza, en último término, los derechos de propiedad de los agentes. Es por ello que uno ha de estar preparado para identificar qué tipos de derechos y obligaciones se está dispuesto a reconocer y a reforzar, y hasta qué punto; y, de este modo, en qué medida se quiere perseguir el objetivo de eficiencia sin perder el control democrático en los mecanismos de provisión.

La provisión de servicios sanitarios supone, a nuestro entender, un buen campo de análisis de lo hasta aquí expuesto. Resulta claro que el sistema sanitario que se desea es el resultado de una elección democrática y, por tanto, depende de actitudes e ideologías, expresadas generalmente en cuestiones de asignación y distribución, que no siempre pueden compaginarse a través de sistemas mixtos de provisión (Maynard y Williams (1984)).

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En cualquier caso, para juzgar la bondad de un tipo de provisión u otro hace falta huir de las formas idealizadas, no infiriendo sus efectos de condiciones teóricas. Ni la equidad está garantizada bajo una titularidad de provisión determinada (Le Grand, 1982), ni es real la presunción de eficiencia postulada en abstracto por los partidarios del sistema de mercado, cuya imagen ideal puede acabar siendo completamente irrelevante e inalcanzable en la realidad (Culyer, 1982). Ello obliga a descender al terreno de las contrastaciones empíricas, pese a que los resultados de éstas no siempre sean concluyentes.

Para el objetivo anterior, cabe considerar las siguientes modalidades de concertación:

1) Una primera modalidad de concertación externa en los servicios sanitarios consiste en la contratación de factores no directamente relacionados con los servicios de diagnóstico y tratamiento, si no tan sólo requeridos por estos últimos como soporte de la actividad asistencial que prestan. Este sería el caso del transporte de enfermos, servicios domésticos en centros sanitarios, servicios de hostelería, etc.

En este campo no existen demasiados estudios empíricos acerca de la bondad de una forma u otra provisión. Es quizás una excepción el trabajo de Domberger, Meadowcroft y Thompson (1987). Dichos autores han analizado los efectos de la licitación de contratos de servicios hospitalarios domésticos (contratos de mantenimiento, lavandería y servicios de planta) para el Servicio Nacional de la Salud británico. Su estudio compara los costes de dichos servicios entre diferentes hospitales según resulten de contratos licitados públicamente o su producción se realice de modo directo desde el propio centro hospitalario.

De acuerdo con las variaciones observadas en el coste asociado con las distintas formas de producción, el estudio concluye que la introducción de ofertas competitivas en la contratación de servicios hospitalarios domésticos ha producido ahorros sustanciales en los costes unitarios de provisión, que en el trabajo mencionado se estiman del orden del 20%.

2) Una segunda modalidad de concertación se basa en la contratación, no ya de los productos intermedios de una área determinada del centro hospitalario, si no del propio producto asistencial, tal como resulta de las diferentes áreas incluidas en el centro (clínica, técnica y hotelera, en el caso del hospital).

De acuerdo con la evidencia disponible acerca de la concertación hospitalaria en nuestro país (véase Puig (1986); López y Pellisé (1989)) no parece observarse que la complementariedad rija su demanda, dado   —188→   que ésta se considera parte integrante de la oferta asistencial, independientemente del nivel de utilización observado en los centros propios. Ello remite el posible fundamento de las políticas de concertación a supuestos de eficiencia relativa, aunque, de nuevo, las comparaciones a este respecto requieren, como veremos, bastante cautela.

Una fórmula intermedia entre las dos anteriores es la basada en la contratación de productos intermedios de servicios de diagnóstico y/o tratamiento, tales como los derivados de servicios radiológicos, oxigenoterapia, hemodiálisis, liptotricia, etc.

El estudio de las modalidades de contratación hasta ahora comentadas debería tener en cuenta, sin embargo, los siguientes extremos a efectos de refinar las inferencias posteriores que de su análisis suelen derivarse:

(i) El requerimiento, en su caso, de que los diferentes ofertantes (público-privado) asuman los costes provenientes de lo que podríamos denominar «herencia del pasado», haciéndose cargo, por ejemplo, del personal, instalaciones, subrogación en condiciones de contrata, costes irrecuperables (sunk-costs), etc.

(ii) Los problemas derivados de la asimetría en la información entre el ofertante actual y el entrante potencial, no ya en cuanto a la influencia que pueda tener cada cual en la unidad decisora, si no a la información previa sobre costes que suele servir de base a la concurrencia de ofertas.

(iii) La dificultad, en algún supuesto, de definir los productos objeto de contratación, debiendo acudir a la especificación de los factores utilizados, por ejemplo en términos de calidad, regularidad, variedad, etc., lo que puede acabar obstaculizando la evaluación o el seguimiento en el cumplimiento de los contratos. Ello puede incrementar los costes de transacción por encima de cualquier potencial ahorro esperado.

(iv) Finalmente, el hecho de que los «precios» inicialmente concertados pueden divergir de los costes de provisión finales (por ejemplo, como resultado de ofertas conscientemente infravaloradas), siendo por ello necesario considerar los márgenes que deja abierto el sistema para la revisión de contratos y la simetría efectiva que existe en el cumplimiento de dichas cláusulas entre las partes.

3) Una tercera modalidad es la concertación de resultados finales, definidos éstos en términos de los destinatarios de los propios cuidados de salud; es decir, de las preferencias de determinados colectivos de la población por ser íntegramente atendidos a través de formas privadas   —189→   de protección sanitaria. La obligación y el modo de financiación hacen que dicha forma de provisión se deba considerar aún como pública.

Este sería el caso, en nuestro país, de aquellos funcionarios que eligen la asistencia sanitaria privada, a partir de la financiación pública (MUFACE); aunque el campo de experimentación más importante de esta estrategia de provisión provenga hoy de las HMO (Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud) estadounidense⁸³.

Las ventajas postuladas para esta modalidad de contratación -consistente en un pago anticipado per cápita y una «delegación» total, presente y futura, de todos los cuidados de salud en favor de una HMO determinada-, a la vista de la semejanza de dicha forma de provisión con los objetivos propios de los sistemas sanitarios públicos, radicarían en:

1) Su coherencia con el concepto de salud como producto final de la asistencia sanitaria. Es decir, se trata de un pago (anticipado) por parte de los miembros del grupo (por tanto, en principio, respecto de los valores medios que resultan del pool de riesgo) en contraprestación a los servicios de mantenimiento de la salud del colectivo. Con ello se estimulan las políticas de prevención y la evaluación de alternativas de tratamiento más eficiente en términos de costes.

2) El estímulo constante que ofrece, en el tiempo, a la revisión de prácticas cuya eficiencia no resulta probada, y así a la adopción de nuevas alternativas más eficientes.

Para el despliegue de todas las ventajas que este tipo de organizaciones pueden ofrecer se requieren los siguientes desarrollos:

(i) Que se trate de sistemas integrados de provisión, abarcando ofertas asistenciales alternativas a la hospitalización.

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(ii) Que las organizaciones proveedoras mantengan en el tiempo y en el espacio una base competitiva, evitando ofertas monopolísticas u oligopolísticas.

(iii) Que se controle todo acortamiento injustificado de determinados tratamientos, así como su sustitución por alternativas asistenciales de calidad dudosa; aunque éste acaba siendo, en realidad, un problema interno menor, ya que sigue siendo difícil decir realmente, en muchos casos, qué nivel de atención sanitaria es el correcto.

(iv) Que dada su financiación capitativa no se favorezcan procesos de selección adversa (López y Pellisé (1993)). Para ello resulta fundamental que las distintas aseguradoras cubran estratos de población de todos los cohortes de coste y la regulación asegure el mantenimiento de las prestaciones ofrecidas a lo largo de todo el ciclo vital del individuo. De otro modo, el componente de aleatoriedad empuja a que se pugne potencialmente por un precio por encima del mínimo necesario, generando un sobrecoste. En consecuencia, resulta en mayor medida cuestionable que la segmentación del mercado asegurado pueda generar costes más bajos que los resultantes de un sólo asegurador público que cubra toda la población a lo largo de toda la vida de ésta.

La aplicación de una u otra modalidad de concertación entre las antes vistas requiere, para el análisis de su operativa, la precisión de los siguientes extremos:

(i) El alcance de la complementariedad que se quiera otorgar a los recursos ajenos dentro de la red asistencial, tanto en los aspectos relativos a la planificación sanitaria como a su financiación. En este sentido, cabe determinar los márgenes de libertad (competencia) que se pretendan introducir en el sistema en relación a los flujos de actividad por parte de las diferentes unidades proveedoras, y los límites que se quieran fijar a sus consecuencias en la financiación.

(ii) El establecimiento de un marco básico de regulación en términos de acreditación (niveles asistenciales), sistemas de información (asistencial y de costes) y auditoría, reconocimiento de los derechos del usuario, etc.

(iii) La especificación del contenido del contrato, duración (estabilidad del acuerdo), sistemas de seguimiento, penalización y revisión.

(iv) Las bases de financiación, unidades de pago, formación de tarifas, ajustes ante desviaciones, revisiones contractuales y otros mecanismos de incentivo que se quieran establecer para garantizar la consecución de los objetivos asistenciales establecidos.

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No resulta difícil argumentar en contra del mercado interno, aquéllos aspectos vistos en la sección anterior, en la medida en la que se posea evidencia de que la gestión pública y privada no responden a condicionantes similares. Este era el caso, por ejemplo, cuando las restricciones administrativas o el ajuste por la naturaleza del servicio dificultaban la comparación de comparables. En la realidad, prácticas contables públicas de no cuantificación del coste de consumo de capital pueden falsear igualmente la competencia deseada.

De modo adicional, dos factores pueden acabar limitando las virtualidades del mercado interno: la ausencia de una oferta privada suficientemente consolidada que ofrezca servicios comparables con los del sector público -por ejemplo sobre bases geográficas y funcionales homogéneas- y la constatación de un diferente peso de los aspectos de fiducia y probitud en la actitud de gestores públicos y privados⁸⁴. Si este es el caso, la competencia entre productores públicos ofrece un terreno más seguro para la simulación competitiva, en la medida que todos ellos responderían a unas mismas restricciones en su actividad.

Bajo la denominación de competencia pública se recogen supuestos en los que un único demandante, el financiador público en este caso, contrata la mejor de las ofertas realizadas por los distintos productores públicos. Contra la aceptación rutinaria del coste histórico, resultante de la herencia del pasado, y del incrementalismo presupuestario, los centros compiten en un contexto de competencia pública por una financiación limitada. Esta se distribuye de acuerdo con los niveles de actividad, dentro de un total predeterminado, y una evaluación de eficiencia relativa de costes por actividad. Ambos factores son la base para la consignación correspondiente de presupuestos.

En las páginas que siguen adoptaremos la anterior aproximación a la «competencia pública», ilustrando sus ventajas a través de la utilización de técnicas que pueden ayudar a la toma de decisiones públicas.

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Para la yardstick competition propuesta, dos serán aquí los campos de análisis. El primero se refiere a la discusión en torno a las políticas de renta y/o planificación de plantillas en el sector público; el segundo, a las políticas de consignación de recursos presupuestarios bajo criterios de eficiencia económica. Ambos ejercicios se ilustrarán a través de algunas aplicaciones referidas al sector hospitalario público español.

La aproximación a la productividad factorial, substituibilidad de factores y su óptima combinación de acuerdo con la escala de utilización, resulta de particular relevancia a la hora de asignar recursos, habida cuenta de que, para la eficiencia en los servicios públicos, la gestión de los recursos humanos supone una parte sustancial.

Por ejemplo, por lo que se refiere a la eficiencia asignativa, la combinación de categorías de profesionales sanitarios resulta bastante más diversa de lo que se acostumbra a postular en la planificación hospitalaria⁸⁵, en especial, si se compara la utilización de recursos entre distintos sistemas sanitarios. Sin embargo, que las sustituciones potenciales de factores resulten efectivamente de interés, dependerá de sus precios relativos. De ahí la importancia de las políticas salariales seguidas en el sector sanitario en sistemas públicos de provisión.

Al gestionarse el sector sanitario con óptica administrativa por la vía de órdenes y circulares, que la combinación actual de recursos sea la correcta es algo que requiere validación. De acuerdo con algunas experiencias basadas en sistemas de provisión integrados -al estilo de las HMO antes comentadas-, el margen de sustitución entre factores es a menudo mayor del que la inercia acaba convirtiendo a veces en dominante: por ejemplo, entre enfermeras y médicos de cabecera, y otros profesionales de salud comunitaria.

Dado que la utilización de indicadores basados en la eficiencia, analizando el grado de substituibilidad entre factores productivos de acuerdo con criterios de economía en su asignación, no ha sido hasta el momento el enfoque relevante en la planificación sanitaria, su revisión puede   —193→   resultar de particular interés. Se trata con ello de buscar la combinación óptima de los recursos, a la vista de las polivalencia de las tareas efectuadas y el coste relativo de los factores productivos,

Cabe, por tanto, como objetivo de estudio en la planificación sanitaria, examinar si, a la vista de la productividad y nivel relativo de costes entre los distintos factores sanitarios (Cuadro 1), es posible diseñar pautas para una asignación más eficiente de los recursos sanitarios

⁸⁶

⁸⁷

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Ya sea en relación a los ratios de coste de los factores (Cuadro 1) como a su ritmo de crecimiento (Cuadro 2), y a la vista de los distintos niveles de actividad observados, resulta posible, en principio, suministrar evidencia sobre la dirección de determinados cambios aconsejables en la gestión de personal.

Desde una óptica de eficiencia económica, la combinación óptima ha de ajustar productividad con costes relativos. Una interpretación realista de los resultados, sin embargo, haría que dicha adecuación quizás no debiera considerarse tanto en la determinación salarial como en la planificación de plantillas; especialmente en lo que atañe a variaciones en el margen en la utilización de los recursos sanitarios.

Aproximación práctica

Una aproximación práctica para la comparación del coeficiente de productividad factorial y costes relativos se basa en la estimación de la función de producción del servicio considerado.

Si Y = f(X1, X2,..., Xn) es la función de producción de cuidados sanitarios, Y el producto y X el vector de factores, se trata de comparar el cociente de productividades marginales, estimadas para cada par de factores, con el cociente de sus costes relativos; es decir:

(1)

fi(.) / fj(.) = Pi / Pj

siendo fi(.) la productividad marginal del producto i-ésimo y Pi su coste unitario.

Si la función Cobb-Douglas doble logarítmica es la forma utilizada, resulta posible analizar fácilmente hasta qué punto la proporción de factores se ajusta a la proporción observada en su gasto. Ello permite reconducir posibles déficits o excesos de gasto en ciertos factores, ofreciendo pautas para una reasignación presupuestaria que pretenda fundamentar, por ejemplo, un análisis marginal de alternativas óptimo desde la perspectiva de la eficiencia económica.

Se trata con ello de aumentar el producto de la actividad sin variación en el presupuesto, a través de la reasignación de los factores que intervienen en su producción. Esto es,

(2)

(3)

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Como puede comprobarse, siendo Bi independiente de la cantidad empleada en cada uno de los factores, el lado izquierdo de la comparación puede considerarse un dato; con lo que cualquier discrepancia entre el cociente de elasticidades-producto y el gasto realizado debería eliminarse a través de la correspondiente variación del gasto (precio-salario y/o cantidad-plantilla empleada) de uno o ambos factores.

La utilización de la función Cobb-Douglas puede servir de ilustración del objetivo del tipo de yardstick competition comentado en políticas de asignación de plantillas. Sin embargo, esta especificación es, sin duda, criticable. Ello se debe a que la función Cobb-Douglas no permite que la elasticidad-producto respecto del factor pueda variar de acuerdo con la cantidad del factor en cuestión ni con las cantidades utilizadas del resto de factores. Esta es una restricción poco razonable cuando existe evidencia de que las elasticidades-producto -por ejemplo, en términos de ingresos hospitalarios- con respecto a un factor -caso del personal médico- varía sistemáticamente con el número de camas. Otras limitaciones provienen del hecho de que la forma funcional comentada constriñe el valor de la elasticidad de sustitución de factores a la unidad.

Una especificación alternativa que no impone las anteriores restricciones es la función logarítmica trascendental, o translog:

(4)

siendo Bi y Gij los parámetros.

El resultado análogo al anterior se convierte ahora en

(5)

siendo

A diferencia de la Cobb-Douglas, la función translog permite que la elasticidad-producto del factor i, si, dependa de la cantidad de cada uno de los factores utilizados. Debido a ello, los lados izquierdo y derecho de la relación anterior variarán como resultado de un cambio en la combinación factorial. Por esta razón resulta más conveniente utilizar la siguiente relación:

(6)

fi(.) / fj(.) = siXi / sjXj = Pi / Pj

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Pese a que la translog tiene la ventaja de la flexibilidad, su estimación es más compleja. Si se estima por métodos uniecuacionales, se incurre inevitablemente en problemas de multicolinealidad, ya que el término correspondiente a los productos cruzados y los términos al cuadrado están invariablemente correlacionados entre sí.

Un modo de superar dicho problema consiste en emplear el método de los porcentajes factoriales. Si existen rendimientos a escala constantes y se minimizan costes, el factor i-ésimo se emplearía hasta el punto en que fi(.) = Pi/c, siendo c el coste medio (y marginal).

Si multiplicamos la expresión anterior por Xi y la dividimos por y resulta:

(7)

.fi(.) (Xi / Y) = si = PiXi / C

siendo C el coste total.

De este modo se deriva el resultado de que la elasticidad-producto del factor i deberá igualarse a su participación en el coste total.

Si hacemos PiXi / C = Qi, y sustituimos obtenemos:

(8)

bajo simetría en la forma cuadrática.

La contrapartida estocástica de dicha ecuación puede estimarse entonces como un sistema de n ecuaciones de porcentajes factoriales (Qi)⁸⁸.

La aproximación basada en la participación de los factores resulta atractiva. Por un lado reduce el problema de la multicolinealidad. Por otro, hace innecesaria la medida del producto. Además, en sus versiones estocásticas, los términos de error pueden interpretarse como la desviación en los costes observados de la que debiera ser una participación eficiente desde la óptica asignativa, pudiendo, por tanto, usarse para determinar la dirección deseada del cambio en el empleo de cada factor en particular.

Sin embargo, el hecho de que la aproximación factorial se base en supuestos de minimización de coste hace que resulte contraindicada para el tipo de análisis que aquí se pretende. En otras palabras, los parámetros   —197→   se estiman bajo el postulado de que no existe de modo sistemático ineficiencia en la asignación de recursos. Si no es éste el caso -por ejemplo, cuando determinados factores son sistemáticamente más utilizados que otros-, la elasticidad-producto del factor no se igualaría a su participación en los costes totales, ni siquiera en promedio. Consecuentemente, los errores de la ecuación no tendrían media cero, malogrando el propio instrumento de estimación de la ineficiencia asignativa.

Algunos resultados sobre proporciones factoriales óptimas

De acuerdo con la estimación efectuada en un primer trabajo (López y Wagstaff, 1988) de la función de producción de cuidados hospitalarios para una muestra de 50 Hospitales Generales del INSALUD, agrupados bajo criterios de homogeneidad⁸⁹, los siguientes resultados pueden comentarse.

De la especificación de la función Cobb-Douglas los resultados sugieren, por tanto, que el cociente de gasto entre personal médico y de enfermería es inferior al óptimo; es decir, a la vista del ratio de las elasticidades-producto estimadas, el gasto en personal de enfermería aparece como demasiado elevado. Este resultado aparece hoy como contraintuitivo, a la vista de la escasez observada de personal de enfermería en los hospitales públicos; aunque ello puede quizás deberse no tanto a cuestiones salariales como de horarios de trabajo, a la vista del colectivo femenino ocupado.

No hace falta decir que los resultados anteriores se han de tomar con cautela ya que no están exentos de controversia, tanto por lo que   —198→   se refiere a los datos utilizados como a los problemas econométricos que su estimación contiene.

Dicho lo anterior, y sólo con fines de ilustración del método de análisis, otros resultados que surgen de las distintas especificaciones incluidas en López y Wagstaff (1988), permiten los siguientes comentarios.

Si consideramos (i) el gasto en cada categoría de factor en el hospital «medio» como el gasto «óptimo» para un hospital que gestionase un presupuesto «medio» y (ii) el producto actual del hospital «medio» lo comparamos con aquél que podría producirse si el presupuesto se reasignase de acuerdo con los resultados de la estimación, cabría proponer las recomendaciones siguientes: el gasto en personal médico y de enfermería se debería reducir de manera importante, especialmente en este último supuesto, mientras que el gasto en suministros sanitarios tendría que aumentar fuertemente. Si el hospital medio de la muestra reasignase su gasto en aquellos factores, su producto, de acuerdo con los resultados de la estimación, se triplicaría. Esto es, el cociente entre el número de casos reales y el derivado de una supuesta reasignación presupuestaria es de 0,25⁹⁰.

Por su parte, la estimación de la función de producción translog lleva a conclusiones bastante diferentes, si bien aquí los coeficientes estimados resultan de una gran imprecisión, habida cuenta de los problemas de multicolinealidad presentes. Por todo ello, resulta posiblemente poco prudente considerar el análisis efectuado hasta el momento como algo más que la ilustración del método.

De acuerdo con la microeconomía convencional, los costes superan su nivel mínimo factible por una de las dos razones siguientes: o bien debido a que los factores se están utilizando en proporciones erróneas, dados sus precios y productividades en el margen -lo que cabe identificar como ineficiencia asignativa o de precios-, o bien a que se está produciendo poco, vista la combinación de factores empleados -lo que se conoce como ineficiencia técnica.

  —199→  

Aproximación al concepto de eficiencia económica

El gráfico 1 ilustra el caso de una función de producción con dos factores, X1 y X2, para una producción Y. La isocuanta indica todas las combinaciones posibles de X1 y X2 que generan un mismo nivel de producción Y. La pendiente de la isocuanta es negativa, reflejando el hecho de que una mayor utilización de X1 resulta en un aumento del producto a menos que X2 disminuya de modo compensatorio. La cantidad en la que X2 ha de disminuir por cada unidad de incremento de X1 es la pendiente de la isocuanta y se define como la tasa marginal de sustitución técnica entre X1 y X2. Esta es a su vez igual al cociente de las productividades marginales entre los dos factores⁹¹.

La línea isocoste, en el gráfico 1, identificada como C1, indica las combinaciones de X1 y X2 que requieren un mismo nivel de gasto. La pendiente de la línea isocoste (C = X1P1 + X2P2) es igual al cociente del precio de los dos factores: dX1 / dX2 = -P2 / P1, siendo Pi el precio de Xi. La combinación de factores asignativamente eficiente para cada nivel de producción será aquella que minimice el coste de producir el producto en cuestión, o de modo equivalente, aquella combinación que maximice el nivel de producción obtenido a partir de unos recursos financieros dados. En el gráfico 1, esto ocurre en el punto C. En este punto, la pendiente de la línea de isocoste y de la isocuanta   —200→   coinciden, de modo que la eficiencia en la asignación de los recursos requiere, como veíamos antes, que

(9)

f2(.) / fl(.) = P2 / Pl

siendo fi(.) la productividad marginal del factor i. En efecto, si el coste unitario de Xl es doble del de X2, entonces Xl debe ser, en el margen, dos veces más productivo que X2. Tal como veíamos en el apartado anterior, esta regla puede generalizarse para cualquier número de factores; cuando esto suceda, la igualdad debe respetarse para cada par de factores.

La denominada eficiencia técnica puede también mostrarse utilizando el diagrama de la isocuanta. Tal como se apuntaba anteriormente, cada isocuanta se asocia con un nivel de producción: cuanto más lejos del origen esté la isocuanta, mayor será el nivel de producción. La ubicación de la isocuanta para un hospital en particular se determina, por tanto, exclusivamente de acuerdo con la tecnología. Es posible, sin embargo, considerar la posibilidad de que algunos centros sean más eficientes a la hora de transformar factores en productos (es decir, muestren un nivel de eficiencia técnica superior) que otros. Si las isocuantas dibujadas en el gráfico 1 se asocian ambas a un mismo nivel de producción, la isocuanta del hospital menos eficiente aparece situada más lejos del origen que la del hospital relativamente más eficiente (isocuanta más próxima al origen). El hospital menos eficiente está, por tanto, utilizando más de ambos factores para producir el mismo nivel de actividad que el hospital más eficiente. La ineficiencia técnica implica, consecuentemente, la utilización excesiva de todos los factores.

Utilizando el gráfico 1 es posible medir también la ineficiencia (véase, Farrell, 1957). Supóngase que el hospital cuya eficiencia se está midiendo se sitúa en el punto A en lugar del punto C, de modo que no es eficiente ni desde el punto de vista asignativo ni del técnico. Su nivel de eficiencia técnica se mide por el cociente OB/OA y se define como la proporción de la combinación de factores utilizada que de hecho se requiere para producir el nivel de producción observado. La ineficiencia técnica se aproxima como 1-OB/OA y puede interpretarse como la proporción en la que el coste en el que se incurre al producir el nivel de producción en cuestión podría disminuir, sin variación alguna en el cociente de factores. Si existen rendimientos constantes a escala, la   —201→   ineficiencia técnica puede interpretarse, aproximadamente, como la proporción en la que el producto podría aumentar si el centro fuera eficiente al 100 %.

El nivel de eficiencia asignativa del hospital se define como OD/OB (o de modo equivalente, Cl /C2) y refleja el coste en el que se hubiera incurrido si el hospital hubiera sido eficiente en relación con su coste actual. La ineficiencia asignativa se define como 1-OD/OB y mide el incremento proporcional en los costes que se origina debido a la ineficiencia asignativa.

La eficiencia global resultante se aproxima como el cociente OD/OA y corresponde al producto de la eficiencia técnica y la eficiencia asignativa. La ineficiencia global se define como 1-OD/OA y mide la proporción en la que los costes superan su mínimo factible. En términos aproximados, ésta se puede descomponer, por tanto, en la suma de la ineficiencia técnica y la ineficiencia en la asignación.

Los intentos efectuados para aproximar en la práctica los anteriores conceptos han sido diversos. De entre ellos destacan dos métodos alternativos: los métodos basados en la aplicación de técnicas estadísticas de regresión múltiple para predicciones muestrales (al estilo de las utilizadas en el sector sanitario por Feldstein, 1967) y, más recientemente, las basadas en la definición de fronteras de coste o producción para la identificación del locus de eficiencia al que referir el análisis de las prácticas observadas. Ambas aproximaciones se comentan a continuación.

Aproximaciones «fuera de la frontera»

Bajo esta óptica, la eficiencia global de un hospital puede evaluarse a través del examen de la función de producción, o de su dual de costes. Esta última no cabe identificarla con la ecuación de costes que, como se sabe, es una identidad contable, al definirse como un simple desglose de los componentes de coste (salarios, costes generales, suministros, etc.). Una función de coste ha de ser consistente, a diferencia de la anterior, con los postulados de la teoría económica que la sustenta, expresando el coste en función de las variables que limitan al hospital en sus intentos de minimizar costes. Dichas variables incluyen el precio de los factores (no el gasto en factores) y el nivel de producción. Si el horizonte relevante es el corto plazo -el stock de capital del centro es fijo-, la función de coste incluirá también dicho stock, puesto   —202→   que el carácter fijo de éste impide al centro reducir sus costes mediante la alteración de su combinación factorial.

La aproximación a funciones «fuera de la frontera» adolece, sin embargo, de dos defectos. En primer lugar, no ofrece información sobre el nivel de eficiencia absoluta: parece obvio que resulta importante conocer si las unidades analizadas son muy ineficientes, o lo son sólo de modo marginal. En segundo lugar, esta aproximación supone que toda la variación que se registra en el residuo entre las distintas unidades se debe a la variación de la eficiencia, cuando en realidad los residuos puede que también reflejen influencias aleatorias fuera del control del centro, del mismo modo que pueden reflejar también perturbaciones estadísticas (Feldstein, 1967).

Aproximaciones «frontera»

En el transcurso de la última década se han propuesto nuevos métodos para la medición de la eficiencia económica, la mayoría de los cuales tiene como propósito principal superar los problemas inherentes a la aproximación «fuera de la frontera» antes comentados. Todos tienen en común la noción de frontera: son centros eficientes aquéllos que operan por encima de la frontera de producción o por debajo de la correspondiente frontera de costes. Más allá de compartir este principio, los métodos difieren entre sí en una gran variedad de aspectos (véanse Forsund, Lovell y Schmidt (1980); Schmidt (1986)).

Una de las diferencias se refiere a la interpretación del término «frontera». Algunos métodos pretenden reflejar la frontera absoluta, como expresión del resultado en el caso de que la tecnología disponible se utilizara plenamente. Otros métodos aspiran a identificar la frontera de la práctica mejor (Farrell (1957)), de acuerdo con los resultados obtenidos por los propios centros que integran la muestra. Las estimaciones que intentan determinar la frontera absoluta pueden fácilmente encontrar una unidad en la muestra operando al 100 % de eficiencia, Esto no puede ser cierto para los métodos que determinan la mejor práctica; aunque, en realidad, tal como Forsund y otros (1980) apuntan, la distinción es poco probable que tenga una mayor significación práctica, dado que las dos fronteras han de converger en la medida que el tamaño de la muestra tienda a infinito.

Una diferencia más sustancial se refiere al carácter estadístico o no del método en cuestión. Los métodos estadísticos establecen hipótesis acerca de las propiedades estocásticas de los datos, cosa que no hacen   —203→   los métodos no estadísticos. Otra diferencia concierne al carácter paramétrico o no paramétrico del método en cuestión: el primero de ellos impone un forma funcional particular (por ejemplo Cobb-Douglas), mientras el segundo, no⁹². Un rasgo atractivo de los métodos no estadísticos es que tienden a ser no paramétricas, a diferencia de las aproximaciones estadísticas que son casi siempre paramétricas.

Aproximaciones paramétricas a las funciones «frontera»

La aproximación paramétrica a la medida de la eficiencia técnica centra su atención en la función frontera de producción (FFP). Difiere, por tanto, de la función de producción convencional en que restringe el error a valores no-positivos. La versión más simple de la FFP es el modelo de Frontera determinística.

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Las unidades pueden en este caso operar en o debajo de la frontera, pero no por encima. El alcance de la ineficiencia técnica viene indicado por el residuo, clasificándolo en su totalidad como ineficiencia. En el modelo de función de producción frontera estocástica

(11)

La ineficiencia se capta en el error ui y se mide, por tanto, en relación a la frontera estocástica (b0 + SjbjlnXij + vi), siendo su estimación básicamente similar al modelo frontera de coste que veremos a continuación.

Aplicación a la función de costes hospitalarios

En el ejercicio empírico, que se reseña en la siguiente sección, se estima una función frontera de costes para los hospitales públicos del INSALUD incluidos en la muestra seleccionada. Para dicho propósito, conviene dejar constancia de que a la vista de la especificación de costes formulada -condicionada en cierta medida por los datos disponibles- no siempre preserva ésta toda la fidelidad teórica deseable.

  —204→  

En efecto, para que se trate de una verdadera función de costes -y no una simple ecuación de comportamiento de costes o identidad contable-, sólo el producto, en sus distintas modalidades y complementariedades, y el precio de los factores debieran de aparecer como variables explicativas⁹³.

La especificación es:

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C / N = b0 + b1(B /N) + b2(B2/N) + b3(B3/N) + b4 LOS + b5 CC + b6 T Status

En lo que atañe al producto, éste se introduce explícitamente como variable explicativa -N, ingresos hospitalarios- junto al tamaño del centro -B, camas- (elevando dicho ratio a distintas potencias con el propósito de captar la posible existencia de economías de escala), y en sus distintas dimensiones o casuística (case-mix), a través de un índice basado en la teoría de la información que recoge la distinta complejidad de las patologías atendidas -CC-, con una dimensión relacionada con la estancia media -LOS- y una variable que recoge el estatus docente T Status-. A la vista de ello y del hecho de que la variable explicada sean los costes unitarios (C / N), no se están considerando posibles economías de alcance⁹⁴ derivadas de complementariedades en el producto (por ejemplo entre admisiones, docencia, actividad ambulatoria o de investigación)⁹⁵.

Por lo que se refiere al precio de los factores, cabe señalar que los salarios del personal son idénticos entre hospitales públicos en cada momento del tiempo, al fijarse reglamentariamente; aunque no ciertamente sus costes unitarios -al de pender éstos de las políticas de empleo y de las combinaciones entre distintas categorías de personal. No lo son, sin embargo, los costes de los suministros sanitarios, que resultan de la mayor discreción de los propios hospitales en sus políticas de compras; como no lo son tampoco, en ambos supuestos, idénticos en el tiempo. Pese a ello, dada la imposibilidad de introducir explícitamente   —205→   un vector que recogiera los costes unitarios de los factores en el tiempo, se ha utilizado el propio índice de precios de los servicios sanitarios como deflactor de los costes en la variable explicada. Ello obviamente no resuelve el problema comentado, pero la falta de datos imposibilita un mejor tratamiento.

La función resultante se define como el locus de referencia para el estudio de la optimalidad con la que se utilizan los recursos sanitarios. El objetivo primordial del ejercicio consiste en evaluar el grado de eficiencia de los centros hospitalarios como información sustantiva para la distribución de los recursos hospitalarios. Las unidades destinatarias de esta política competirían de este modo sobre el monto total de recursos, siendo éste distribuido de acuerdo con la yardstick elegida; en este caso, la consideración de su eficiencia relativa en costes. Se trataría así de averiguar qué centros registran niveles particularmente bajos de ineficiencia, si ésta aparece de modo sistemático para determinados hospitales en el tiempo, con signos de reducción o ampliación en relación al resto de centros (existiendo o no, por tanto, efectos de causación acumulativa), a efectos de incorporar dicha evaluación en la planificación de los recursos sanitarios.

Una primera mirada a los datos sobre los que se pretende apoyar la estimación pone en evidencia que existen diferencias sustanciales en los indicadores económicos -en particular en el coste medio por caso entre las Residencias Sanitarias de propiedad y gestión del INSALUD (todas ellas de más de cien camas y con oferta sanitaria no distorsionada por la proximidad de Ciudades Sanitarias) que constituyen la muestra seleccionada para el análisis. Sería absurdo concluir de esta evidencia parcial que el elevado coste por caso registrado en un determinado centro es el resultado de su ineficiencia. Dicha diferencia puede ser también debida, al menos en parte, al hecho de que su case-mix ofrece una mayor complejidad y, por tanto, es más caro. Asimismo, parte de la diferencia en el coste puede deberse también al hecho de que el centro afronte unos mayores costes por ser un hospital universitario a diferencia de otros centros. Pero sería igualmente absurdo aceptar en su totalidad los costes observados a la hora de financiar los presupuestos por actividad que resultasen de la aplicación de la competencia pública.

  —206→  

En resumen, hay influencias sistemáticas que pueden explicar las diferencias en los costes observados entre los distintos hospitales que componen la muestra. Estas deben tenerse en cuenta a la hora de inferir los niveles de ineficiencia.

Además de las anteriores influencias sistemáticas en los costes, y tal como veíamos anteriormente, pueden existir también influencias aleatorias. Los hospitales pueden, por ejemplo, registrar un mal ejercicio. Cabe que operen, a su vez, factores que, sin reflejarse en la case-mix o complejidad, estatus docente, etc., del hospital, influyan en el coste medio del centro. En definitiva, es deseable considerar esas influencias aleatorias junto a las influencias sistemáticas que se puedan registrar para el análisis subsiguiente de la eficiencia hospitalaria.

Hemos visto en la sección precedente como la noción de función frontera ofrece una manera de distinguir entre ineficiencia e influencias sistemáticas y aleatorias en los costes. En la estimación que a continuación se realiza, se emplea una versión del modelo frontera de costes, que utiliza datos de panel o longitudinales, a efecto de discernir los determinantes del coste. Las influencias sistemáticas se consideran a través de la especificación de una función de costes hospitalarios que expresa el coste por caso como función del stock de camas, complejidad de su case-mix, y la estancia media. Las influencias aleatorias se consideran igualmente al explotar la dimensión temporal y transversal de los datos de panel: básicamente, la idea implícita es que mientras los shocks aleatorios pueden afectar adversamente a la actividad del hospital en un año cualquiera, las influencias aleatorias deben cancelarse entre sí. En contraste con ello, la ineficiencia se presume que sí varía entre hospitales, pero no a lo largo de los años. El residuo resultante, una vez considerados los efectos sistemáticos y aleatorios que influyen en el coste de los hospitales, cabría identificarlo como «ineficiencia».

A continuación se ofrece, de un modo concreto, la definición del modelo y los datos utilizados en la estimación.

Para la estimación concreta de la eficiencia con la que operan los hospitales públicos españoles se emplearon datos relativos a 38 centros para los años 1984-1988. Se tuvieron que excluir algunos hospitales de la muestra inicial al ser imposible contar con datos temporales completos para todas las variables de interés. Pese a que la muestra se   —207→   seleccionó con criterios de homogeneidad ex ante, se mantienen importantes variaciones en el tamaño de los centros, la tasa de utilización y la estancia media.

De los datos relativos a la case-mix de los 38 hospitales cabe destacar que existen ciertos tipos de patologías -particularmente digestivas y respiratorias, hematología y neurología- que se dirigen en mayor medida a unos hospitales que a otros, mientras que el resto de casos son tratados por todos los hospitales indistintamente. De acuerdo con los postulados de la Teoría de la Información, ello indicaría que los primeros hospitales podrían clasificarse como relativamente más complejos que los segundos -al registrar estos últimos una mayor proporción de tipologías más comunes. Ello viene reflejado en la variable de complejidad de los casos.

La estimación efectuada se basa en el modelo de frontera de costes de Schmidt y Sickless (1984), empleando datos longitudinales o de panel. Para esta aproximación no se requiere hipótesis alguna acerca del término que recoge el nivel de ineficiencia. En su lugar se supone que la ineficiencia permanece constante en el tiempo (aunque, naturalmente, puede variar entre hospitales), a la vez que los shocks aleatorios se compensan a lo largo de los años. Ello significa que los shocks aleatorios pueden empujar a un hospital fuera de su frontera en cualquier ejercicio, pero dado que estos shocks se han de compensar en el tiempo, no pueden mantener constantemente a un hospital por encima de la frontera de coste. Al utilizar valores medios en el tiempo, la aproximación basada en datos de panel puede, de este modo, distinguir la ineficiencia de los shocks aleatorios.

Supóngase que cada uno de los H hospitales incluidos en la muestra es analizado a lo largo de T años. La función de coste puede escribirse:

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donde t se refiere al período de tiempo considerado. Nótese que el término de ineficiencia u no tiene referencia temporal, lo cual refleja el postulado de que la ineficiencia varía entre los hospitales (h) pero es la misma en un hospital dado en cada uno de los años. La ecuación anterior contiene un error sesgado con media no nula. Sin embargo, al transformar la ecuación se obtiene otra similar a las utilizadas en los modelos de datos de panel. Esto es:

  —208→  

(14)

siendo b0* = b0 + u y uh* = uh - u. Tanto vht como uh* tienen media cero.

En la aproximación a la ineficiencia basada en datos de panel, ésta puede caracterizarse de dos maneras. En la primera, la ineficiencia se trata como un efecto fijo, de modo que se considera completamente sistemática. Los coeficientes del modelo se estiman en este caso utilizando una variable ficticia o estimador dummy intragrupos (within estimator) como en cualquier otro modelo de datos de panel de efecto fijo. Ello requiere transformar la ecuación anterior en otra expresada en términos de desviaciones de los valores medios a lo largo del tiempo (véase, por ejemplo, Judge y otros, 1985).

En la segunda de las caracterizaciones, la ineficiencia se considera un efecto aleatorio; es decir, se tiene en cuenta que el nivel de ineficiencia puede venir parcialmente determinado por el azar. Los coeficientes se estiman aquí a través de mínimos cuadrados generalizados (MCG) de modo similar a como lo hace la literatura de datos de panel: los estimadores MCG son medias ponderadas de los estimadores externos (between o entregrupos) y los internos (within o intragrupos), siendo los primeros resultado de la estimación del modelo con datos expresados en términos de valores medios en el tiempo. En ningún caso se requiere supuesto alguno acerca de la forma precisa de la distribución del componente aleatorio del error ni de la forma de la distribución del término de ineficiencia.

La elección de una de las dos caracterizaciones de la ineficiencia debe basarse, en primer lugar, en la plausibilidad o no del supuesto de no correlación entre los residuos y uh (diferencia para el hospital h sobre el valor medio de la constante), o entre uh y las variables explicativas. Aunque la elección no es obvia, en nuestro caso parece plausible aceptar la hipótesis de que la falta de un control presupuestario rígido en el INSALUD para el período observado, ha permitido que los efectos aleatorios se hayan mantenido en el tiempo, no reconduciéndose la ineficiencia como resultado, por ejemplo, de una estricta política de restricción presupuestaria⁹⁶. De todos modos aquí no resultaría factible tratar la ineficiencia como un efecto fijo, dado que la función   —209→   de costes incluye variables que permanecen constantes a lo largo del tiempo, como es el caso de la variable relativa al estatus docente de los centros (véase también Schmidt y Sickless (1984)). La razón estriba en que la transformación intragrupos elimina no sólo los efectos específicos al hospital sino también las variables específicas al centro que no varían en el tiempo. Esto no supone un problema en el modelo de efectos aleatorios, dado que los estimadores de los coeficientes de las variables constantes en el tiempo pueden obtenerse a partir de los estimadores entregrupos (o between estimates).

Se adopta aquí, por tanto, la caracterización de la ineficiencia como aleatoria, estimándose el modelo a través de Mínimos Cuadrados Generalizados (MCG), en línea con lo propuesto por Hausman y Taylor (1978). El resultado de ambos métodos de estimación (MCG e intragrupos) incluye estimaciones de los coeficientes de la función de coste. A través de éstos pueden recuperarse los estimadores del nivel de ineficiencia de cada hospital. En efecto, dichos autores sugieren calcular un conjunto de residuos eht = cht - SjbjXhjt, siendo bj el estimador de bj.

Dichos residuos reflejan de este modo, tanto vht y uh como bo. Sin embargo, al promediar los eht en el tiempo, vht desaparece y se obtiene el resultado.

(15)

de modo que los residuos promediados pueden utilizarse como una estimación de la suma de bo y uh. Schmidt y Sickless sugieren entonces estimar bo a través de los valores mínimos de boh y uh de modo que ûh = boh - min (boh). Ello supone contabilizar el hospital más eficiente de la muestra como 100 % eficiente, y medir el grado de ineficiencia de los demás hospitales en relación con el hospital más eficiente, tal como antes éste se definió.

Los coeficientes estimados de la función de costes para la muestra de hospitales INSALUD objeto de análisis tienen en todos los casos el signo esperado, siendo en la mayoría de los casos significativamente diferentes de cero (véase el cuadro 4). Ello implica, por ejemplo, que una estancia media mayor, una actividad de creciente complejidad y el entorno de un hospital universitario se asocian con claridad a unos costes   —210→   por caso más elevados. De la estimación resulta también que los costes fijos de un hospital son, en la práctica, una función creciente de su número de camas, aunque la relación entre los costes fijos totales y el stock de camas no resulta ser lineal.

Los resultados apuntan a que la ineficacia media en el sector hospitalario español, de acuerdo con la estimación efectuada es bastante alta: equivale a un 45,2 % del coste medio por caso, existiendo una sustancial variación en la ineficiencia entre los distintos centros (véase el gráfico 2).

Las estimaciones confirman también el punto de vista de que, para evaluar la ineficiencia, no es posible tener en cuenta simplemente el coste por caso; hace falta considerar también los factores que ejercen una influencia sistemática en los costes (y, en particular, la complejidad de la actividad hospitalaria), así como las influencias aleatorias (simplemente resultado, por ejemplo, de un mal ejercicio irrepetible).

El gráfico 2 ordena los hospitales de acuerdo con su eficiencia. Este es el resultado especialmente relevante por sus implicaciones en términos de planificación de los recursos sanitarios. Un comentario detallado   —211→   de los principales resultados de la estimación se ofrece a continuación.

El cuadro 4 ofrece los resultados básicos de la estimación y, en particular, los estimadores intra y entregrupos obtenidos por Mínimos Cuadrados Generalizados del modelo Función Frontera de Costes. La transformación intragrupos expresa los datos en términos de desviaciones de las medias temporales. Por ello, tal como se indicó, la transformación elimina las variables que permanecen constantes en el tiempo; especialmente,

  —212→  

el estatus docente de los centros y el índice de complejidad, regresando tan sólo las variables B / N (número de camas sobre el total de ingresos), B2 /N, B3 / N y LOS o estancia media. La transformación entregrupos, al contrario, expresa los datos simplemente en términos de medias temporales. Los estimadores MCG de la columna final son, en efecto, medias ponderadas de los estimadores entre e intragrupos, y se obtienen por mínimos cuadrados ordinarios respecto de los datos expresados en términos de desviaciones de una fracción de sus medias temporales, siendo sus ponderaciones una función de las varianzas del error de las ecuaciones transformadas entre e intragrupos (véase, por ejemplo, Judge y otros, 1982).

El componente de costes fijos

Considérense primero los parámetros estimados b1, b2 y b3 del componente de costes fijos de la función de costes totales. Sólo los dos primeros parámetros resultan estadísticamente significativos en los intervalos habituales de confianza. Sus signos y magnitudes indican la relación entre los costes fijos y el stock de camas. Cuanto mayor es el número de camas de un hospital, más elevados resultan sus costes fijos. La relación no es, sin embargo, lineal. Un punto de inflexión en la pendiente creciente aparece en torno al hospital de 540 camas. El coste adicional asociado a una cama extra (es decir, el coste marginal asociado con una cama adicional) disminuye, y más allá de este punto crece de nuevo.

El componente de costes variables

El coeficiente afecto a la variable duración de la estancia media (LOS) es positivo y estadísticamente significativo. El valor del coeficiente estimado por MCG significa que un aumento en un día en la estancia media, permaneciendo el total de camas y el número de enfermos constante, genera un aumento en el coste por caso de 11.500 ptas. (de 1988); es decir, un 64 % del total.

Existen dos argumentos para incluir dicha variable en la función de coste. En primer término, los aspectos hoteleros de la asistencia hospitalaria pueden considerarse como un aspecto más del producto hospitalario: en otras palabras, los días de estancia (número de casos multiplicados por la estancia media) debieran contemplarse como producto   —213→   (véase Breyer, 1987). El segundo de los argumentos radica en considerar la estancia media como variable aproximativa de la complejidad de los casos atendidos por el hospital. Efectivamente, se ha argumentado en ocasiones que hospitales con estancias medias mayores tratan casos más severos dentro de cada categoría de case-mix (por ejemplo, Barlow, 1968; Fuchs, 1969; Lave y Lave, 1970). El argumento es, por tanto, que aunque la Teoría de la Información permite distinguir entre categorías de casos más y menos complejos, no permite, sin embargo, identificar los hospitales que atienden a los enfermos más complejos dentro de cada categoría del case-mix. Ciertamente esta observación tiene una mayor fuerza cuando el número de categorías definidas es pequeño, como es aquí el caso; no cuando la categorización es muy amplia (caso de basarla, por ejemplo, en los grupos de la Clasificación Internacional de Enfermedades).

El coeficiente positivo de la variable complejidad, construida según la Teoría de la Información, es consistente con la expectativa que a priori se tiene. Los hospitales con una carga de trabajo más compleja es probable que registren unos costes mayores. La magnitud del coeficiente muestra en cuánto se incrementa el coste medio por cada punto adicional en el índice de complejidad.

La variable última en la ecuación estimada es el estatus docente del centro. Tal como se podía esperar, el coeficiente de esta variable en la estimación por MCG es positivo, aunque no significativo. La magnitud de dicho estimador implica que el hecho de ser un hospital docente aumenta el coste medio en torno a las 16.550 ptas. (de 1988); esto es, un 8 % del coste total por caso tratado.

La parte final del cuadro 4 indica, entre otros, el valor medio estimado del componente ineficiencia. En 1988, la ineficiencia media equivalía a un 45,2 % del coste medio por caso.

En el cuadro 4 aparecen también las magnitudes de las varianzas su2 y sv2: sus valores implican que un 56 % de la variación del error compuesto vht + uh viene explicada por la variación en el componente de ineficiencia uh. La tabla indica así mismo, el valor del estadístico del multiplicador de Lagrange (LM), a efectos de validar la hipótesis Ho: su2 = 0; es decir, que no existe variación entre hospitales en el nivel de ineficiencia. El valor del estadístico LM (69, 51), supera el valor del 1% de la distribución x(1)2 (6,635). El test sugiere, por lo tanto, que sí hay una variación significativa en el nivel de ineficiencia a lo largo de la muestra de hospitales.

  —214→  

A través de la utilización de estimadores MCG de uh resulta posible analizar el alcance de las diferencias en la ineficiencia entre los distintos hospitales. El gráfico 2 resume los resultados obtenidos para cada uno de los hospitales. En dicho gráfico, la altura de cada barra indica el coste por caso para cada hospital. El área no sombreada en cada barra representa la ineficiencia uh. El gráfico permite, por lo tanto, una visión de conjunto del valor en pesetas de la ineficiencia (del tipo que sea) y la proporción que ésta constituye en el coste del hospital. Destaca del gráfico 2 la importante variación en los niveles de ineficiencia o grado en el que la eficiencia se aleja de su máximo factible. Emerge también del gráfico que un alto coste por caso no es necesariamente sinónimo de ineficiencia.

Finalmente, y en relación a un trabajo anterior que estimaba la misma muestra para el período 1982-1986, etapa en la que en sus dos primeros años el vector de case-mix resultaba mucho más sencillo, se ha procedido a ordenar los resultados en su día estimados con los ahora obtenidos (gráfico 3).

Puede comprobarse como una mayoría de centros se localizan en torno a la línea de 45 grados, indicando rankings similares en los dos estudios.

  —215→  

El objetivo del trabajo ha consistido en centrar el debate sobre el papel del sector público en la economía, no en torno a las cuestiones de provisión (regulación-financiación) -que se legitiman sobre la base de supuestos políticos de tutela social-, sino en aquéllos otros relativos a la producción directa de servicios, ya que son éstos y no aquéllos los aspectos que se han de justificar en mayor medida en base a criterios de eficiencia económica.

Aunque no resulta sencilla la definición de eficiencia en la gestión pública, a la vista de los muchos factores que suelen incidir en la determinación de los objetivos públicos y la diversidad de medios con que cuentan los distintos agentes públicos para su consecución en cada momento del tiempo, hace falta, sin embargo, un mayor esfuerzo cuantificador, aplicado a los niveles microeconómicos del gasto.

En efecto, el gran reto de los sectores públicos en la actualidad no es, posiblemente, el de los niveles de convergencia-competencia de sus fiscalidades -para lo cual ya existen bases relativamente amplias de consenso en el análisis-, sino cómo controlar el gasto público dentro de las sendas macroeconómicas establecidas.

Para dicho propósito, este trabajo ha buscado el análisis de un campo concreto de la actividad pública, huyendo de estrategias globalizadoras. Tras la exposición de los conceptos de eficiencia económica relativos a la asignación de recursos públicos en un contexto de mercado interno y de competencia pública, hemos intentado su aplicación a dos ámbitos específicos.

El primero de ellos ha sido el del gasto de personal. Aunque la realidad se mueva aquí a un nivel más propio de la gestión de los recursos humanos en el seno de instituciones de configuración particular, se trata de determinar, sobre bases empíricas, la asignación eficiente de los factores productivos a la vista de sus tasas marginales de sustitución técnica y sus precios relativos.

El segundo ámbito es el de la construcción de indicadores globales de eficacia. Dada la dificultad observada en muchas áreas de la actividad pública a la hora de utilizar cuantificaciones desagregadas de costes que puedan resultar relevantes para la toma de decisiones, dicha opción es necesaria. De este modo, la falta de una contabilidad interna de corte empresarial obliga muchas veces a analizar las cuestiones de eficiencia en relación a la actividad conjunta de la organización, no siempre   —216→   referible con precisión a sus productos intermedios o resultados finales.

El sector sanitario, tanto por los importantes recursos que absorbe en la economía como por su capacidad potencial de crecimiento, ofrece un interesante observatorio de las dos políticas anteriores. La primera, por lo que se refiere a la opción existente entre políticas de precios (rentas) versus políticas de cantidad (creación de empleo público). Pese a que dichas políticas están relacionadas a través de la política de incentivos que generan, un seguimiento aislado de ambas puede ocasionar contradicciones. La capacidad de inducción de demanda por parte de la oferta sanitaria puede acabar, como resultado de una opción u otra, afectando al total del gasto sanitario, la productividad de los recursos, y así su eficiencia, más allá de lo que parecen justificar las variaciones observadas en las cargas de trabajo asumidas por el sistema sanitario público español.

La segunda se ha concretado en la elaboración de indicadores estadísticos que buscan la identificación de un locus de referencia al que remitir las distintas pautas observadas en la gestión de los recursos en los centros sanitarios. La estimación de la función de costes a partir de una muestra de 38 hospitales del INSALUD a lo largo de cinco años constituye la base de datos de panel sobre la que se ha pretendido analizar la validez de dichos indicadores para el análisis de la eficiencia del sistema hospitalario español, así como fundamentar propuestas teóricas de actuación tendentes a su corrección.

En relación al ejercicio efectuado, que se ha de entender como ilustración del papel de algunas políticas alternativas de asignación de recursos en el marco de la promoción de competencia pública, se ha pretendido destacar que una medida de la eficiencia, que intente ser creíble para poder reflejarse en dichas políticas, no puede evaluar la ineficiencia observando, simplemente, el coste por caso; hace falta también contemplar las influencias sistemáticas en los costes (la complejidad en la actividad hospitalaria), así como las influencias aleatorias (la mayor o menor fortuna que pudo tener el centro en el ejercicio en cuestión). La estimación aquí efectuada supera, en este sentido, las simples comparaciones al uso de costes medios y utilización de recursos por actividad.

El modelo propuesto muestra con ello su potencial para la formulación de políticas de planificación y despliegue de recursos sanitarios de acuerdo con criterios de eficiencia económica.

  —217→  

Aigner, D. J., C. A. K. Lovell y P. Schmidt (1977): «Formulation and estimation of stochastic production function models», Journal of Econometrics, 6.

Barlow, R. (1968): «Review of Economic Analysis for Health Service Efficiency», Economic Journal, 78.

Breyer, F. (1987): «The specification of a hospital cost function: A comment on the recent literature», Journal of Health Economics, 6.

Culyer, A. (1982): «The NHS and the market: Images and realities» en McLahlang y A. Maynard (eds.), The public/private mix for Health, Nuffield Provincial Hospitals Trust, Londres.

Culyer, A. J., R. J. Lavers y A. Williams (1971): «Social indicators: health», Social Trends, 2.

Culyer, A., A. K. Maynard y J. W. Posnett (eds.) (1990): Competition in Health Care, Macmillan Press. Londres.

Domberger, S., S. Meadowcroft y D. Thompson (1987): «The impact of competitive tendering on the costs of hospital domestic services», Fiscal Studies, 8.

Easterbrook, G. (1987): «La revolución en la medicina», Papeles de Gestión Sanitaria, 6 y 7.

Eaken, B. K, y T. J. Kniesner (1988): «Estimating a non-minimum cost function for hospitals», Southern Economic Journal, 54.

Evans, R. G. y M. D. Walker (1972): «Information theory and the analysis of hospital cost structure», Canadian Journal of Economics, 5.

Fare, R., S. Grosskopf y W. L. Weber (1989): «Measuring School District Performance», Public Finance Quarterly, 17.

Farley, D. E. (1989): «Measuring case-mix specialization and the concentration of diagnoses in hospitals using information theory», Journal of Health Economics, 8.

Farrell, M. J. (1957): «The measurement of productive efficiency», Journal of the Royal Statistical Society, 120.

Feldstein, M. S. (1967): Economic Analysis for Health Service Efficiency: Econometric Studies of the British National Health Service, North-Holland, Amsterdam.

Fuchs, V. R. (1969): «Review of Economic Analysis for Health Service Efficiency», Health Services Research, 3.

Forsund, F. R., C. A. K. Lovell y P. Schmidt (1980): «A survey of frontier production functions and their relationship to efficiency measurement», Journal of Econometrics, 13.

Grosskopf, S. y V. Valdmanis (1987): «Measuring hospital performance: a non-parametric approach», Journal of Health Economics, 6.

Gudex, C. y P. Kind (1988): «The Qaly Toolkit», Centre for Health Economics, University of York, Discussion Paper, 38.

Hartley K. (1984): «Policy towards contracting out: lessons of the experience», Fiscal Studies, 5.

Hausman, J. y W. Taylor (1981): «Panel data and unobservable individual effects», Econometrica, 49.

Heald, D. (1984): «Privatization: Analysing its appeal and limitations», Fiscal Studies, 5.

Lave, J. R. y L. P. Lave (1970): «Economic analysis for health Service efficiency: a review article», Applied Economics, 1.

Judge, K. y M. Knapp (1984): «Efficiency in the Production of Welfare: The public and private services compared», PSSRU Discussion Paper, 331/3.

Lavers, R. J. (1972): «The implicit valuation of forms of hospital treatment», in: M. M. Hauser (ed.), The Economics of Medical Care, Allen and Unwin, Londres.

Lavers, R. J. y D. K. Whynes (1978): «A production function analysis of English maternity hospitals», Socioeconomic Planning Sciences, 12.

Le Grand, J. (1987): «Three Essays on Equity». Suntory-Toyota International Center for Economics and Related Disciplines, London School of Economics Discussion Paper, 22.

Ley, E. (1991): «Eficiencia productiva: Un estudio aplicado al sector hospitalario», Investigaciones Económicas (seg. época), XV.

López Casasnovas, G. (1984): «The design of a budget-based contract as a tool for incentive motivation to improve efficiency in the allocation of resources in the health care sector, with especial reference to the public hospital sector in Spain», Ph. D. dissertation Department of Economics, University of York.

López Casasnovas, G. (1989): «Simulación de mercados y competencia en el sector público», Papeles de Economía Española, 41,

López Casasnovas, G. y L. Pellisé (1989): «La contratación externa en la gestión pública: El caso de los servicios sanitarios», Cuadernos de Economía, 17.

López Casasnovas, G. y A. Wagstaff (1988): «La combinación de los factores productivos en el hospital: una aproximación a la función de producción», Investigaciones Económicas, 12.

López Casanovas, G. y A. Wagstaff (1991): «Indicadores de eficiencia basados en la estimación de una función frontera estocástica de costes hospitalarios», Working Paper, 10, Univ. Pompeu Fabra.

  —218→  

Maynard, A. y A. Williams (1984): «Privatization and the NHS» en Le Grand, J. y R. Robinson, Privatization and the Welfare State. George Allen & Unwin, Londres.

McGuire, A. (1987): «The measurement of hospital efficiency», Social Science and Medicine, 24.

Meussan, W. y J. van den Broeck (1977): «Efficiency estimation from Cobb-Douglas production functions with composed error», International Economic Review, 18.

Pellisé, L. y G. López Casasnovas (1993): «Mercados internos y problemas de selección de riesgos», XII Jornadas de Economía de la salud. AES, Madrid.

Puig Junoy, J. (1986): «Efectos de la combinación de la utilización de recursos propios y concertados sobre el gasto hospitalario del Insalud», VI Jornadas de Economía de la Salud. AES, Valencia.

Schmidt, P. (1986): «Frontier production functions», Econometric Reviews, 4.

Schmidt, P. y C. A. N. Lovell (1979): «Estimating technical and allocative efficiency relative to stochastic production and cost frontiers», Journal of Econometrics, 9.

Schmidt, P. y R. C. Sickles (1984): «Production frontiers and panel data», Journal of Business and Economic Statistics, 2.

Vita, M. G. (1990): «Exploring hospital production relationships with flexible functional forms», Journal of Health Economics, 9.

Wagstaff, A. (1987): «Measuring technical efficiency in the National Health Service: a stochastic frontier analysis», Discussion Paper, 30, Centre for Health Economics, University of York.

Wagstaff, A. (1989): «Estimating efficiency in the hospital sector: a comparison of three statistical cost frontier models», Applied Economics, 21.

Wagstaff, A. (1992): «Quantitative Techniques for Investigating Health Service Efficiency», Seminario UIMP sobre «La salud del sistema sanitario» (pendiente de publicación).

This paper analyzes the efficiency in the production of Health Care in Spain. The examination of microeconomic data on Spanish hospitals reveals that the shares of different labor types are not optimal. Statistical regression estimation uncovers the quantitative importance of the different determinants of the production costs of health care and reveals that there are large differences in the efficiency of different hospitals.

Agbar Salud, S. A.

La contribución de López y Wagstaff posee varios atractivos de los que deseo singularizar los siguientes:

Su actualidad, al referirse a dos temas centrales en la discusión contemporánea sobre la reforma de los sistemas sanitarios de los países industrializados:

  —219→  

a) El potencial de algunas opciones organizativas de descentralización -como la generación de mercados simulados o internos-, para promover incentivos a una mayor eficiencia general en el sistema sanitario (a un coste políticamente asumible).

b) La aportación a la mejora de la eficiencia asignativa, de una serie de instrumentos de evaluación por comparación para disponer de medidas significativas de eficiencia relativa entre distintas unidades de producción sanitaria, en este caso disponibles. Y la ilustración con aplicaciones empíricas innovadoras de los mismos.

Su claridad, al recordarnos que no sólo es deseable sino posible, una discusión decentemente libre de carga ideológica apriorística, en la consideración de diversas estrategias de reforma de la financiación y la organización de los sistemas sanitarios públicos. Los que estén algo familiarizados con la calidad del debate general sobre el diferencial de eficiencia entre el sector público y el privado en España, por ejemplo, sabrán sin duda a lo que me refiero.

Su capacidad de incentivar interés por los avances más recientes y útiles del análisis económico aplicado a la Sanidad. De hecho, es difícil renunciar a hacer referencia y recomendar la lectura de contribuciones de los mismos autores como complemento al trabajo que se comenta para obtener una rigurosa y completa visión de las aportaciones más relevantes de la Economía de la Salud en los últimos años. Sin duda el trabajo posee el atractivo adicional de suscitar este interés a poco que se profundice en las propuestas de sus autores. Como interesado en la evolución de esta disciplina, no puedo dejar de consignarlo con agrado.

Cualquiera que coincida en que la discusión sobre los medios -extensión y profundización del mercado, gestión eficiente, privatización, etc.-, debería dar paso a la discusión sobre opciones colectivas fundamentales -tamaño asumible del Estado, contenido efectivo de la solidaridad y la universalidad, límites de la garantía pública de la protección social-, reconocerá en esta contribución argumentos muy relevantes.

En suma, creo que el marco elegido por los autores -la competencia pública- para desarrollar su descripción de la utilidad de la estimación de fronteras de producción y medidas de eficiencia relativa, es pertinente. Entre otras razones porque es difícil no reconocer entre las diversas medidas de reforma de los sistemas sanitarios públicos, la referencia a la constitución de mercados internos y el estímulo de formas   —220→   de competencia más o menos tuteladas. Incluso en nuestro controvertido informe «Abril Martorell» se contienen recomendaciones de este signo. Y más recientemente el informe holandés sobre «Choices in Health Care» (A Report by the Government Committee on Choices in Health Care, 1992), insiste en la conveniencia de descentralizar las principales decisiones dinámicas del sistema sanitario en tres mercados sustantivos y sujetos a regulación: el mercado asegurador, entre aseguradora y asegurados, el mercado de la producción de prestaciones entre aseguradores y proveedores, y el mercado de provisión de prestaciones entre proveedores y usuarios.

Creo, además, que la atención que se concede a los instrumentos de evaluación comparada de eficiencia productiva es asimismo pertinente si atendemos al desconocimiento existente de las variaciones no explicadas en la disparidad de costes por actividades en los hospitales públicos y el comportamiento relativo de formas innovadoras de gestión en los mismos: gestión por contrato externo, sistemas multihospitales, etc. En ausencia de tal conocimiento resulta cuando menos problemático mejorar apreciablemente la asignación de recursos públicos a unidades de gestión más o menos descentralizadas.

El preámbulo de la descripción de los mercados simulados y la actividad de contratación externa -que se deriva de su lógica-, es particularmente interesante. A juzgar por lo que aún se lee y se oye proferir por parte de instancias y personalidades relevantes no parece suficientemente digerida tanto la legitimidad de la distinción entre producción y provisión pública de bienes públicos, como sus consecuencias en nuestro sistema sanitario. De hecho, y tal vez con la excepción de la reciente ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña, no se advierte, por ahora, otro posicionamiento legal que permita confiar en la asunción de la mencionada separación, como referente, en la vacilante reforma del Sistema Nacional de Salud que parecía haber echado a andar hace algunos meses.

Y lo cierto es que, tal como indican los autores, el mantenimiento de la financiación y la titularidad pública del sistema sanitario así como sus responsabilidades de regulación y provisión es perfectamente compatible con las formas de producción que más convengan (más eficientes) como vías de apertura para la mejora de la gestión de los servicios sanitarios públicos.

Para nuestro Sistema Sanitario, cuyas limitaciones han sido suficientemente diagnosticadas (Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema   —221→   Nacional de Salud. Informe y Recomendaciones, 1991), la devolución de autonomía a la oferta o a la demanda -según la versión de mercado interno que se adoptara- supondría un innegable estímulo. En este sentido sería interesante conocer la opinión de los autores en relación a las ventajas y consecuencias de compatibilizar cierta libertad de elección en un marco de competencia pública, con avances tangibles en la desmonopolización de la oferta pública, si es que ello es en algún sentido posible y viable en España.

Finalmente, y en relación con la primera parte de la contribución que se comenta, me parece que vale la pena llamar la atención hacia el interés que supone el análisis de las ventajas y virtualidades de la contratación externa y la concertación, así como a las advertencias que se señalan en relación a una serie de limitaciones en su desarrollo. Me refiero a la supuesta ausencia de «una oferta privada consolidada que ofrezca servicios comparables con el sector público» y al uso de argumentos que deslegitiman la mayor participación de la oferta privada atribuyéndole, apriorísticamente, las restricciones administrativas más conspicuas. Una lectura atenta de esta parte del trabajo sugiere inmediatamente un listado del instrumental y las formas organizativas más innovadoras que se están desarrollando en los sectores más avanzados de nuestro Sistema Sanitario: nuevas formas retributivas, conocimiento de costes y procesos, revisión de prácticas clínicas y utilización, concertación de sistemas de cobertura alternativa, etc.

En el escenario de competencia pública que adoptan los autores la asignación de recursos públicos a los centros, supone que éstos compitan entre sí por una financiación limitada y cuya distribución se atiene, por lo menos en teoría, a la eficiencia relativa de su comportamiento. Y de ahí el interés de disponer de herramientas sólidas para establecer con fundamento bases comparativas para las decisores, en términos de eficiencia técnica y asignativa, complejidad del case-mix y otros parámetros (yardstick competition). Nótese que bajo las actuales prácticas de presupuestación incrementalista y las peculiaridades de la liquidación presupuestaria, tales reglas de juego suponen un auténtico shock para el entorno de la sanidad pública. Pero con shock o sin él, solamente el conocimiento de los factores determinantes de los costes y los comportamientos ineficientes, va a permitir el desarrollo de sistemas de pago a los proveedores bajo supuestos de competencia pública.

Los autores ofrecen una breve revisión de la literatura y la evolución del instrumental analítico y aportan ejemplos de su aplicación en   —222→   el ámbito de los hospitales públicos españoles. Vale la pena indicar al respecto la escasez y el mérito de tales aplicaciones en nuestro país, cosa que se comprende al comparar nuestra literatura con la anglosajona.

Tras una distinción entre la eficiencia técnica -producción del máximo producto posible a partir de una disponibilidad dada de factores -y la eficiencia asignativa- empleo de los factores en su combinación óptima dados sus precios y su productividad relativa, los ponentes exponen dos aplicaciones empíricas basadas en el análisis de proporciones factoriales óptimas y en un modelo estocástico de función frontera de costes.

Son notables las revelaciones que, con todas las salvedades los autores reseñan acerca de la calidad de la base de datos (Encuesta de Establecimientos Sanitarios), se derivan de su aplicación de la opción translog para la comparación entre coeficientes de productividad y costes relativos en la muestra de hospitales que consideran. Efectivamente la planificación sanitaria que se ha practicado hasta la fecha en nuestro país ha ignorado sistemáticamente el potencial de eficiencia que brinda el conocimiento de la sustituibilidad del trabajo y sus costes relativos, (Probablemente por las consecuencias para la gestión de la rigidez -rozando el rigor mortis- de la actual vinculación laboral casi funcionarial, del personal de los centros públicos.

Son también muy interesantes y permiten acotar una reflexión en profundidad, los resultados que los autores muestran de la aplicación de la función frontera de costes, en su modelización estocástica, al comportamiento de 38 hospitales del INSALUD durante el período 1982-1986.

Es una lástima que el gráfico 2 que identifica la posición relativa de cada hospital no permita su identificación, aunque los autores seguramente podrán ofrecer suficientes ilustraciones para los interesados. De todas formas el trabajo supone una de las primeras tentativas de ofrecer una base de comparación con una gran solidez metodológica.

Para concluir desearía trasladar en forma de algunas preguntas, otras reflexiones que me ha suscitado la lectura del trabajo de López Casasnovas y Wagstaff. Este procedimiento me parece que es ahorrativo en retórica.

En primer lugar, tal vez valga la pena sugerir que los ponentes comentaran cómo las técnicas de comparación de eficiencia permiten extender la aplicación de la evaluación económica más allá de los confines asociados al análisis coste-beneficio. Y seguramente podrían ilustrarnos con algún ejemplo acerca de problemas macro y micro que en   —223→   sanidad aún no han sido abordados satisfactoriamente desde el análisis económico y cuyo tratamiento en aquellas técnicas puede resultar muy esclarecedor.

En segundo lugar quisiera mencionar que parece que una precondición básica para derivar conclusiones significativas en el análisis comparado de eficiencia entre hospitales, es que se puedan comparar comparables. Para nadie es una revelación que en los hospitales presentan una gran heterogeneidad en su estructura y su función. Parece además, a juzgar por la experiencia de la reforma en la financiación de los proveedores del programa federal Medicaid en EE.UU., que homogeneizando únicamente por complejidad del case-mix⁹⁷ los sistemas de retribución prospectiva pueden generar efectos no deseados (por ejemplo: ¡penalizar a hospitales eficientes con costes mayores por razones de función y estructura!). Eso ocurre por ejemplo, si no se tienen en cuenta diferencias entre tratamientos psiquiátricos de corta o larga estancia para idénticos grupos diagnósticos, o se ignoran niveles apropiados de capacidad ociosa en función del ámbito rural o urbano de hospitales similares, o admisiones sistemáticamente más complejas en función del nivel, carácter especializado o status docente de algunos hospitales de referencia.

Según esto, ¿en qué medida creen los ponentes que la técnica que han elegido da una respuesta conveniente a la mencionada precondición de clasificar adecuadamente lo que se compara? Y, adicionalmente, ¿qué consecuencias pueden derivar a partir de su experiencia con el manejo de datos disponible, acerca de la adopción de medidas para mejorar la calidad de los mismos mediante la generalización de rutinas y sistemas de recolección homogénea de información?

En tercer lugar tengo curiosidad por conocer, si es que se han producido, las reacciones de los usuarios de la información que se deriva de su trabajo sobre el ranking de eficiencia-ineficiencia de los hospitales públicos. Por ejemplo los gerentes de los hospitales comparados. ¿Han sido felices los distinguidos con los primeros lugares en la clasificación? ¿Algunos de ello ha planteado como se puede ser eficiente en un contexto que premia la ineficiencia, como es notoriamente nuestro entorno organizativo-financiero actual? En qué ha consistido la reacción de los gerentes que han sido expuestos a los resultados obtenidos?

  —224→  

Por otra parte, en la literatura norteamericana relacionada con la gestión hospitalaria se recogen diversos trabajos que tratan de establecer explicaciones sobre el diferencial no sólo de eficiencia, sino también de rentabilidad entre hospitales privados lucrativos, non-profit y hospitales públicos. Me parece que uno de los atractivos de estos trabajos -por ejemplo un artículo reciente de Sear (1991), consiste en la significación operativa inmediata que tiene para los empresarios y gestores la adopción de medidas de eficiencia muy sencillas y comprensibles- por ejemplo: ratios referidas a elementos básicos de la cuenta de resultados, gastos de nómina, camas y unidades de actividad y personal ajustado por tiempo completo. También es cierto que este tipo de información se basa frecuentemente en aplicaciones del análisis de regresión y técnicas de clasificación multivariante que parecen haber sido superadas por el instrumental que aquí se ha comentado. A pesar de ello, ¿les parece a los autores que la información que se desprende de su opción metodológica es suficientemente manejable por los usuarios?

Por último, quisiera conocer si existen y se aplican mejoras al modelo de estimación de fronteras de coste que permitan discriminar las aportaciones respectivas de la eficiencia técnica y de la eficiencia asignativa a la eficiencia global.

Sear, A. M. (1991): «Comparison of efficiency and Profitability of investor-owned multhihospital systems with not for profit hospitals». Health Care Management Review, 16.

Universidad Carlos III de Madrid

López y Wagstaff repasan las distinciones entre los conceptos de provisón pública de un servicio y la producción del mismo. Defienden los   —225→   autores que la decisión sobre el modo de provisión -público o privado- es una decisión política que no puede ser cuestionada por valoraciones económicas. Estas, según los autores sólo podrían afectar al modo de producción. A continuación los autores se concentran en analizar la eficiencia micro -cómo obtener lo máximo con lo mismo, o cómo obtener lo mismo con lo mínimo- de una parte del sector productivo del sistema sanitario español.

El objetivo difuso de «salud para todos» es la mayor justificación de la provisión pública de los servicios sanitarios. Es cierto que ésta es una industria repleta de fallos de mercado -información imperfecta y asimétrica, riesgo moral, externalidades, etc.- pero es la consideración de la salud como un bien intrínsecamente diferente a los demás bienes, cuyo acceso no ha de verse limitado por falta de recursos económicos, lo que lleva al estado, en España, a ser proveedor gratuito. Considero que éste es el objetivo político y, por lo tanto, el economista ha de tomarlo como un dato o restricción. Sin embargo, el modo de provisión sí es susceptible de discusión económica. De hecho el debate está abierto en muchos países (véase Escribano y Fereres, 1992 y Barr, 1992).

Una vez que el Estado se fija un objetivo de cuánta salud para quién -esto es, qué mínimos de niveles de atención y de acceso quiere garantizar -la teoría económica puede recomendar qué mecanismo de implementación es el más adecuado. En particular, un modo de provisión puede dar lugar a unos incentivos económicos tan perniciosos que puede llegar incluso a aumentar la distancia entre el resultado y el objetivo que los justificó.

Actualmente, en España, el Estado provee una gran gama de servicios sanitarios sin exigir una contraprestación monetaria directamente relacionada con el coste del servicio. De este modo, al no usar precios para regular el margen extensivo -quiénes son los demandantes- de la demanda, éste ha de regularse por colas y listas de espera. Tampoco sirven, aquí, los precios para regular el margen intensivo -cuánto demanda cada demandante- de la demanda y el resultado es que cada paciente tiende a demandar mucho más de lo que demandaría si pagara el coste del servicio.

En mi opinión, los costes de estas dos fuentes de ineficiencia superan con creces a los posibles costes de la ineficiencia micro de una utilización subóptima de los recursos empleados en la producción de los servicios sanitarios. Es por ello que me atrevo a desviarme brevemente del tema principal del artículo que he de comentar -ineficiencia   —226→   micro- y hago una breve incursión en el área de la política de oferta. Al fin y al cabo, el tema del Simposio es «Eficiencia y Competitividad: La Economía Española ante el Mercado Único». El punto que quiero defender es que es perfectamente lícito cuestionarse económicamente la «política de oferta» pública sin poner en entredicho el objetivo político último que justificó su diseño.

Un mecanismo de provisión alternativo que persigue el mismo objetivo político es la implantación de los seguros sociales a través de un Fondo Providencial de ahorro forzoso del estilo del que existe en Singapur y Malasia (Stiglitz, 1992). La gran aportación de este sistema es la personalización de las cuentas sociales. Cada individuo contaría con una cuenta personalizada (alimentada por un porcentaje de sus ingresos debidamente regulado y retribuida, por ejemplo, al tipo de las letras del tesoro) que podría utilizarse únicamente para usos selectivos -incluyendo prestaciones por desempleo, salud y retiro. Infortunios laborales podrían verse compensados, a nivel personal, con una buena salud, por ejemplo. Al apropiarse, ahora, el individuo de los beneficios del ahorro en sus decisiones -no sólo de demanda sanitaria, sino también de búsqueda de empleo cuando se está en paro, por ejemplo- se dan los incentivos adecuados al ahorro y, además, se evitan problemas de riesgo moral. Por último, el carácter forzoso de la participación elimina los problemas de selección adversa. El papel del Estado consistiría, de acuerdo con sus objetivos políticos específicos, en llevar a cabo una política de redistribución haciendo transferencias entre cuentas y, en su caso, en asegurar unos mínimos suplementando cuentas que por acumulación de calamidades se vean excesivamente menguadas. Esto es, los ciudadanos, tras el velo de la ignorancia, decidirían qué mínimos quieren garantizar a qué tipos de individuos y el Estado garantizaría la ejecución de ese objetivo político. Para la mayoría de los individuos, el plan de ahorro forzoso -en su caso, complementado por ahorro privado- será suficiente. Para unos pocos, serán precisas acciones específicas de reparto.

En cualquier caso, no está claro que el hecho de que el Estado suministre de manera gratuita los servicios sanitarios sea, no ya la única, sino la mejor manera de llevar a cabo un objetivo político de «salud para todos», que, por otro lado, habría que definir mejor (el artículo 43, punto 1, de la Constitución española establece vagamente que «Se reconoce el derecho a la protección de la salud», sin que ningún desarrollo posterior aclare qué se entiende concretamente por ese derecho).

  —227→  

Concentrándose en la producción de servicios sanitarios, López Casasnovas y Wagstaff proponen métodos para mejorar la gestión de los recursos comprometidos por el sector público. Dentro de los métodos de «simulación de competencia», la propuesta que ocupa más espacio es la de construir indicadores para la asignación de recursos públicos con criterios de eficiencia económica. Mientras que la idea de dirigir los recursos allí donde se utilizan con mayor aprovechamiento es muy atractiva, su implementación práctica es muy difícil. Concretamente, encuentro serios problemas en la estimación de la ecuación de costes y su utilización para obtener medidas de eficiencia individuales.

El modelo que invocan los autores para construir su índice de eficiencia es el modelo de frontera estocástica de costes,

Los costes del hospital h en t, cht, están acotados inferiormente por la frontera estocástica c*ht; esto es cht ≥ c*ht. La (estimación de la) distancia entre los costes observados, cht y la frontera c*ht nos dará una medida de eficiencia del hospital h en el período t. Esta frontera estocástica es igual al mínimo coste necesario para obtener el vector de producción que el hospital h produjo en tal período de tiempo, yht -a los precios de los factores pht- y un factor estocástico, uht, que recoge las perturbaciones aleatorias que pueden afectar a la producción y desviar, en cualquier dirección, el coste observado del mínimo coste dado por la función de costes, C(yht, pht). Esta función de costes es la solución al problema de la unidad productiva de obtener el vector de producción, yht, al mínimo coste dada la tecnología disponible y los precios de los factores. Como tal, los costes mínimos son únicamente función del nivel de producción y de los precios de los factores. Además de esta función ha de satisfacer ciertas propiedades de homogeneidad y concavidad en precios (véase, por ejemplo, Chambers, 1988).

Sin embargo, López y Wagstaff no utilizan una función de costes propiamente dicha en su especificación. La ecuación fundamental de estos autores es la (12) de la sección 2.2.1.C que consiste en:

  —228→  

Esta ecuación es una especificación ad hoc que no representa una función de costes, C(yht, pht), que sólo podría contener niveles de producción y precios de factores como variables explicativas. De este modo, el método de obtener medidas de eficiencia como estimaciones de desviaciones con respecto a una frontera de costes no es aplicable. No hay ninguna razón para suponer que la expresión de la derecha represente ninguna cota inferior de la variable de la izquierda.

Sin la justificación de frontera de costes, sólo queda examinar dicha ecuación como una expresión que relaciona (la esperanza de) la variable de la izquierda con las variables (exógenas) que aparecen en el lado de la derecha⁹⁸. Es cierto que existe toda una literatura (originada en Feldstein, 1967) que hace regresiones de costes medios por paciente como variable dependiente y numerosos regresores a la derecha: todo lo que se piense que pueda afectar los costes hospitalarios es una potencial variable independiente. Sin embargo, estos estudios no tienen ninguna relación con los modelos de frontera.

Examinemos, pues, la ecuación (12) como una simple ecuación de regresión donde tratamos de predecir la variable de la izquierda controlando por las variables de la derecha. El peso de la prueba de lo convincente de la especificación ha de recaer sobre los autores, pero ya que ellos no hacen ningún esfuerzo por justificarla⁹⁹: ¿Qué puede representar la ecuación (12)? Encuentro que su interpretación es muy difícil. Mi conjetura es que, en una primera aproximación, los ingresos de estos hospitales del INSALUD son probablemente una función lineal de su tamaño (número de camas). Además, la mayoría de estos hospitales van a tener pérdidas: sus costes van a ser iguales a sus ingresos más el monto de las pérdidas autorizadas- ¿son éstas, a su vez, un porcentaje de los ingresos? ¿Influyen el estatus docente y la especialización de los centros en la asignación presupuestaria? La ecuación (12) da la impresión de ser un cocktail cuyos ingredientes básicos son las misteriosas identidades contables que utiliza el INSALUD para asignar   —229→   fondos a sus centros. Sin un modelo de comportamiento de los hospitales que nos permita distinguir entre variable endógenas y exógenas y que nos sirva de base para la ecuación (12), es difícil justificar su uso para la construcción de índices utilizables para la reasignación de fondos presupuestarios.

Sobre los resultados numéricos poco puedo decir ya que, como acabo de explicar, me cuesta interpretarlos al no entender qué recoge la ecuación (12)¹⁰⁰.

No quisiera dejar una impresión negativa de este artículo. Aplaudo la valentía de los autores en combinar distintas técnicas y fuentes de datos para poder hacer recomendaciones de política sanitaria referidas a España. Pienso, sin embargo, que queda mucho trabajo por realizar en la especificación de una función de costes hospitalarios (véase Breyer, 1987) antes de poder presentar resultados útiles y creíbles. Creo que el esfuerzo merece la pena.

Barr, N. (1991): «Economic Theory and the Welfare State: A Survey and Interpretation», Journal of Economic Literature, 30.

Breyer, F. (1987): «The Specification of a Hospital Cost Function: A Comment on the Recent Literature», Journal of Health Economics, 6.

Chambers, R. G. (1988): Applied Production Analysis. Cambridge University Press. Cambridge.

Escribano, C. y J. Fereres (editores) (1992): Economía de la Salud. Madrid, Fundación Rich.

Feldstein, M. S. (1967): Economic Analysis for Health Service Efficiency: Econometric Studies of the British Health Service. Amsterdam, North-Holland.

Stiglitz, J. E. (1992): «Rethinking the Economic Role of the State: Publicy Provided Private Goods», Lección dictada en la Universidad Pompeu Fabra, Barcelona, 15 de noviembre de 1992.

José de Gregorio pregunta si no sería más adecuado usar la esperanza de vida por gasto, controlando por nivel de ingreso, como medida de eficiencia; o el coste por paciente por día atendido, en lugar de estancia media. Juan Jimeno se pregunta sobre si no sería mejor que   —230→   los consumidores eligiesen y a posteriori se asignasen los recursos en función de esa elección. Vicente Salas plantea tres temas. En primer lugar, se pregunta si el efecto de introducir yardstick competition no va a depender del marco organizativo más amplio. El efecto del sistema dependerá de si el centro es público o privado (en otras palabras de si estamos evaluando plantas de una misma empresa o empresas diferentes). Por consiguiente, la cuestión es hasta qué punto el marco organizativo general no va a condicionar la credibilidad del propio sistema. La segunda pregunta es hasta que punto el ranking de costes que López y Wagstaff han construido estarían correlacionados con medidas más sencillas, como por ejemplo, pacientes por día, por cama o por médico. En tercer lugar, plantea si no debería introducirse alguna medida del valor de la producción para poder construir algo análogo a una cuenta de resultados, utilizando como sustituto del precio de la producción (que no es observable) el grado de satisfacción del usuario.

Guillem López Casasnovas está de acuerdo con la mayor parte de los comentarios pero se lamenta de que en general no es factible reflejarlos en el análisis. Más específicamente, comparte con Ley la interpretación de los componentes del error cuando nos desviamos de funciones de fundamento técnico y nos adentramos en funciones de comportamiento. Sobre el papel de la variable estancia media se remite a la literatura y comprende los argumentos en contra pero recuerda que también existen argumentos a favor. En cuanto a la variable docencia, afirma que investigación previa realizada por los autores evidencia que está claro que se trata de una variable clasificatoria. Comparte también los comentarios sobre la deseabilidad de introducir precios en el análisis pero duda de su viabilidad. En relación con el tema de las colas sugiere que han seguido el consejo de muchos expertos que dudan del valor de las listas de espera como indicador de exceso de demanda.

Con respecto al debate sobre la dimensión pública/privada, sugiere que la comparación de los centros hospitalarios públicos y privados se ve dificultada por dos factores: la complejidad y la especialización. Lo peor para un centro es tener una baja especialización (estar preparado para hacer frente a un gran número de patologías) y una alta complejidad (patologías relativamente infrecuentes pero que involucran un volumen de recursos importante). Los hospitales públicos típicamente comparten estas dos características.

Concluye que el sector privado debería competir con el sector público en términos de usuario, no de producto intermedio. En este sentido,   —231→   la experiencia paradigmática es el de las organizaciones para el mantenimiento de la salud norteamericanas, que se responsabilizan íntegramente del cuidado de la salud, y su financiación es función no sólo del tratamiento sino también de la prevención. Este sistema favorece que el sistema público no cree actividad per se. Con respecto a la experiencia española análoga, el caso de MUFACE, en el que la financiación es pública pero el usuario elige entre el servicio público y el privado, considera que está en la línea adecuada, pero que plantea algunos problemas relacionados con la competencia público-privado; como el de que para ciertas patologías, los usuarios que eligieron el servicio privado pueden también utilizar de facto los centros públicos. La conclusión es que el servicio integrado es mejor que la competencia pública a la miscellanea.

López Casasnovas comparte con Artells la opinión de que el uso de técnicas basadas en la teoría de conjuntos borrosos para establecer grados de similitud entre hospitales es potencialmente muy útil, pero sospecha que su aplicabilidad a la gestión de los recursos es cuestionable. En cuanto a la reacción de los gerentes de hospitales, asegura que la publicación de información sobre los resultados de la gestión de hospitales individuales actúa como mecanismo disuasorio para algunos gerentes.

Por otra parte, López Casasnovas comenta que, tal como indican estudios recientes, medir la eficiencia agregada en términos de coste por mortalidad proporciona resultados muy pobres. En cuanto al uso de la variable coste por día de estancia, su opinión es de que es interesante para el análisis de costes, no para asignación de recursos, ya que, en este caso, si una mayor estancia supone un presupuesto más elevado, se dan incentivos a crear actividad alargando la estancia.

López Casasnovas está de acuerdo con Salas sobre la necesidad de aclarar el marco general, para poder hablar del efecto de yardstick competition. Añade que las señales que se están dando en este sentido, desde el INSALUD por ejemplo, sobre la relación público/privado son contradictorias. En cuanto a las medidas de coste por médico, señala que en la práctica es muy complicado ya que existen muchos tipos de médicos, con distintos niveles de dedicación, etc. El autor está, también de acuerdo con los comentarios sobre la necesidad de introducir valoraciones de la producción, y añade que para ello es necesario realizar avances sustanciales en los sistemas de información y contabilidad.